Болезнь Паркинсона: леводопа полвека спустя

Содержание

Международный неврологический журнал 6 (44) 2011

Болезнь Паркинсона: леводопа полвека спустя

Болезнь Паркинсона — распространенное прогрессирующее неврологическое заболевание, возникающее в результате дегенеративных изменений в допаминергических нейронах, характеризующееся четырьмя главными признаками: брадикинезией, ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью [6, 8–11, 13].

Это довольно частое заболевание развивается у 117 человек на 100 тысяч населения Украины [1].

К моменту установки клинического диагноза уже утрачено 70 % допаминергических нейронов [12].

Использование заместительной терапии леводопой в настоящее время является золотым стандартом и наиболее эффективным методом лечения болезни Паркинсона [2, 4, 5, 14].

Препараты леводопы не замедляют прогрессирование болезни Паркинсона, но они высокоэффективны при лечении симптомов болезни Паркинсона и могут значительно уменьшать тяжесть этого заболевания [2, 5, 7, 12].

Препараты леводопы нетоксичны [5], безопасны и не увеличивают скорость прогрессирования болезни, поэтому могут быть рассмотрены в качестве первоначальной терапии болезни Паркинсона [5, 12].

Целью нашего исследования являлось изучение эффективности и переносимости препарата Карбидопа и Леводопа-Тева (25/250 мг).

Методы

Нами обследовано 30 больных с идиопатической болезнью Паркинсона (20 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 52 до 74 лет. Средняя длительность болезни составляла 5,5 года.

Пятнадцать из 30 больных до исследования не получали никакого противопаркинсонического лечения, 12 больных получали антихолинергические препараты и трое больных — агонисты допамина. Все 12 больных, леченных антихолинергиками, были не удовлетворены их терапевтическим эффектом.

При этом семи больным (58,33 %) эти препараты были противопоказаны из-за наличия интеллектуально-мнестических расстройств и/или задержек мочеиспускания.

Мы отменили эти препараты всем двенадцати больным из-за низкой терапевтической эффективности и высокого риска развития серьезных побочных эффектов (снижение интеллектуально-мнестических функций и антихолинергические побочные эффекты).

Трое больных, получавших агонисты допамина, отмечали значительное снижение терапевтического эффекта этой группы противопаркинсонических препаратов по мере прогрессирования болезни, что требовало добавления препаратов леводопы. Такое сочетание препаратов у больных с умеренным и выраженным паркинсонизмом является очень удачным и широко используется как в Украине, так и за рубежом.

Как известно, при первоначальной противопаркинсонической терапии у части больных болезнью Паркинсона возникают такие ожидаемые дозозависимые побочные эффекты, как тошнота и иногда рвота. В подавляющем большинстве случаев они нерезко выражены и проходят самостоятельно или уменьшаются через несколько месяцев после начала противопаркинсонической терапии.

Однако с целью улучшения качества жизни больного специалисты по экстрапирамидным заболеваниям широко используют домперидон для успешного купирования этих нежелательных побочных эффектов.

Перед началом лечения мы предупредили всех больных о том, что в случае возникновения тошноты необходим прием минимальных терапевтических дозировок домперидона (5 мг 3 раза в день).

Минимальная суточная терапевтическая дозировка леводопы составляет 300 мг (изредка у больных старше 80 лет и с выраженным дефицитом массы тела допускается применение 200 мг), а максимальная суточная дозировка равна 2400 мг. Кратность приема леводопы — от 3–4 раз в день у больных без наличия клинических флюктуаций до 17 раз в день (каждый час в период бодрствования) у больных с синдромом дисрегуляции допамина [3].

Мы назначали противопаркинсонический препарат Карбидопа и Леводопа-Тева после еды по следующей схеме:

— 12,5/125 мг утром в течение 1-й и 2-й недели лечения;

— 12,5/125 мг утром и днем в течение 3-й и 4-й недели (25/250 мг в сутки);

— 12,5/125 мг три раза в день в течение 5-й и 6-й недели (37,5/375 мг в сутки).

После 6 недель лечения больных обследовали повторно и в случае недостаточного терапевтического эффекта минимальных дозировок препарата или наличия клинических флюктуаций дозировку Карбидопы и Леводопы-Тева увеличивали по следующей схеме:

— 12,5/125 мг четыре раза в день в течение 7-й и 8-й недели (50/500 мг в сутки);

— 12,5/125 мг пять раз в день в течение 9-й и 10-й недели лечения (62,5/625 мг в сутки).

После этого больных обследовали в последний раз.

Двадцать два из 30 больных получали Карбидопу и Леводопу-Тева в дозировке 37,5/375 мг в сутки, остальные 8 пациентов — в дозировке 62,5/625 мг в сутки.

Для оценки эффективности противопаркинсонического препарата Карбидопа и Леводопа-Тева мы использовали набор стандартных методик: модифицированную шкалу Hoehn и Yahr, шкалу повседневной жизненной активности Schwab и England и часть III (исследование двигательных функций) шкалы ­UPDRS (Унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона) [15].

Болезнь Паркинсона на 1; 1,5 и 2-й стадиях заболевания по модифицированной шкале Hoehn и Yahr проявляется одно- или двухсторонней симптоматикой без инвалидизации или с нерезкой инвалидизацией и без нарушения постуральных рефлексов; на 2,5-й и 3-й стадиях отмечается двухсторонняя симптоматика с нерезкой или умеренной инвалидизацией и нарушением постуральных рефлексов; на 4-й и 5-й стадиях заболевания наблюдается выраженная инвалидизация больного.

Больные болезнью Паркинсона на стадиях 100–80 % по шкале повседневной жизненной активности Schwab и England полностью независимы в самообслуживании, не инвалидизированы или имеют минимальную инвалидизацию; на стадиях 70–30 % — имеют ту или иную степень зависимости от окружающих при выполнении домашней работы, гигиенических процедур и одевании. Больные на стадиях болезни 20–10 % имеют выраженную инвалидизацию, ничего не могут делать самостоятельно, не могут себя обслуживать и полностью зависят от окружающих.

Часть III (исследование двигательных функций) шкалы UPDRS состоит из следующих подшкал: 18 — речь, 19 — выразительность лица (мимическая экспрессия), 20 — тремор покоя (голова, верхние и нижние конечности), 21 — постуральный тремор рук, 22 — ригидность шеи, верхних и нижних конечностей, 23 — пальцевой тест, 24 — движения рук (сжимание и разжимание кистей в кулак), 25 — быстрые альтернирующие движения кистей, 26 — ловкость (скорость) ног, 27 — вставание со стула, 28 — поза, 29 — походка, 30 — постуральная устойчивость, 31 — общая брадикинезия и гипокинезия. Каждая из подшкал части III UPDRS оценивается по 5-балльной системе, где 0 — это норма, а 4 балла — наиболее выраженные проявления того или иного симптома.

Для оценки побочных эффектов препарата Карбидопа и Леводопа-Тева мы использовали часть IV (осложнения терапии) шкалы UPDRS.

Часть IV шкалы UPDRS состоит из следующих подшкал: 32–35 — дискинезия, 36–39 — клинические флюктуации, 40 — потеря аппетита, тошнота, рвота, 41 — нарушение сна, 42 — симптоматическая ортостатическая гипотензия.

Результаты

Эффективность противопаркинсонического препарата Карбидопа и Леводопа-Тева. До началапротивопаркинсонической терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни Паркинсона по модифицированной шкале Hoehn и Yahr составляла 3,47 балла, что в среднем соответствовало умеренной или выраженной инвалидизации с возможностью ходить или стоять без посторонней помощи.

После 10 недель терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни по этой шкале значительно снизилась и составляла 1,92 балла (рис. 1), что соответствовало нерезкой инвалидизации больных (p < 0,001).

Средняя тяжесть заболевания по шкале повседневной жизненной активности Schwab и England до начала лечения Карбидопой и Леводопой-Тева составляла 43 %, что в среднем соответствовало умеренной или значительной зависимости от окружающих при выполнении какой-либо домашней работы или самообслуживании.

После 10 недель терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни по этой шкале также значительно снизилась* и составляла 75 %, что в среднем соответствовало незначительной зависимости от окружающих или полной независимости при самообслуживании и выполнении большинства домашних обязанностей (p < 0,001) (рис. 2).

До началапротивопаркинсонической терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни Паркинсона по части III (исследование двигательных функций) UPDRS составляла 44,6 балла, через 10 недель после начала терапии Карбидопой и Леводопой-Тева этот показатель значительно (на 46,0 %) снизился и равнялся 24,1 балла (p < 0,001) (табл. 1).

Подобная закономерность прослеживалась при оценке отдельных двигательных синдромов: брадикинезии, ригидности, тремора и постуральной неустойчивости (табл. 1). При этом улучшение по шкалам брадикинезии и ригидности части III (исследование двигательных функций) UPDRS отмечалось у 100 % больных, по шкалам тремора — у 84,6 % и по шкале постуральной устойчивости — у 34,6 % больных.

Несмотря на 10-недельное прогрессирование болезни Паркинсона, ни у одного из пациентов не отмечалось ухудшения по шкалам брадикинезии, ригидности, тремора и постуральной устойчивости UPDRS (табл. 1).

Побочные эффекты противопаркинсонического препарата Карбидопа и Леводопа-Тева. На фоне терапии болезни Паркинсона противопаркинсоническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева дискинезия развивалась у 13,3 % больных (табл. 2). Во всех случаях она наблюдалась в течение непродолжительного периода времени бодрствования (< 25 %, что соответствовало 1 баллу).

В трех случаях из четырех (75 %) дискинезия была минимальной и неинвалидизирующей (0 баллов), а в 1 случае наблюдалась нерезкая инвалидизация (1 балл). Все больные, у которых наблюдалась дискинезия, получали Карбидопу и Леводопу-Тева в дозировке 62,5/625 мг в сутки. У больных, получавших Карбидопу и Леводопу-Тева в дозировке 37,5/375 мг в сутки, дискинезия не наблюдалась.

Клинические флюктуации наблюдались у 3 (10,0 %) больных болезнью Паркинсона, получавших Карбидопу и Леводопу-Тева (табл. 2). Пропорция off-периодов во всех случаях составляла меньше 25 % от времени периода бодрствования.

Как известно, флюктуации развиваются у подавляющей части больных болезнью Паркинсона по мере ее прогрессирования.

Наличие флюктуаций говорит об эффективности противопаркинсонического препарата и в то же время о недостаточно длительном периоде действия противопаркинсонического препарата на данной стадии заболевания, что требует более частого назначения этого препарата дробными дозами или комплексной терапии.

Наиболее частым побочным эффектом Карбидопы и Леводопы-Тева была тошнота, которая развивалась у 20,0 % больных и успешно купировалась терапевтическими дозировками домперидона.

Симптоматическая ортостатическая гипотензия до лечения наблюдалась у 23,3 % больных (табл. 2). После десятинедельной терапии противопаркинсоническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева не было выявлено новых случаев симптоматической ортостатической гипотензии.

Нарушения сна до лечения наблюдались у 60,0 % больных (табл. 2). После десятинедельной терапии противопаркинсоническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева не было выявлено новых случаев нарушений сна.

Такие побочные эффекты, как галлюцинации и спутанность сознания, у обследуемой группы больных не наблюдались.

Выводы

1. Препараты леводопы на данный момент являются наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения болезни Паркинсона и по-прежнему остаются золотым стандартом терапии этого заболевания [2, 4, 5, 14].

2. Даже при использовании невысоких (37,5/375 мг) и умеренных (62,5/625 мг) дозировок противопаркинсонического препарата Карбидопа и Леводопа-Тева отмечалось значительное снижение тяжести болезни Паркинсона по модифицированной шкале Hoehn и Yahr, шкале повседневной жизненной активности Schwab и England и части III (исследование двигательных функций) шкалы UPDRS.

3. Улучшение по шкалам брадикинезии и ригидности наблюдалось у 100% больных, по шкалам тремора — у 86,7 %, по шкале постуральной устойчивости — у 34,6 % больных.

4. Побочные эффекты (тошнота, дискинезия, клинические флюктуации) были минимальными и не требовали прекращения приема препарата.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/22785

Болезнь Паркинсона и паркинсонизм одно или разные патологии?

Болезнь Паркинсона: леводопа полвека спустя

Нередко болезнь Паркинсона и паркинсонизм считают одной и той же патологией, но это не совсем так и между ними существует разница. Фактически паркинсонизм — это не одно заболевание, а целый ряд патологических изменений в работе нервной системы.

Так, различают первичный паркинсонизм или болезнь Паркинсона, он встречается чаще и носит необратимый характер и вторичный паркинсонизм — эта патология обусловлена инфекционными, травматическими и другими поражениями мозга, как правило, носит обратимый характер.

Выявить отличия между этими двумя процессами сложно, но крайне необходимо, так как лечение у них должно быть разным.

Болезнь Паркинсона — главные отличия ↑

Это заболевание возникает на фоне гибели большого количества нейронов в определённом участке головного мозга. Для того чтоб начали проявляться симптомы должны утратить свою функцию порядка 80% нейронов. В таком случае болезнь неизлечима и прогрессирует с годами, даже, несмотря на предпринятое лечение.

Для болезни Паркинсона свойственно:

  • развитие патологии в старческом возрасте после 50-60 лет;
  • наличие таких симптомов, как тремор, нарушение координации, проблемы с речью и др.;
  • дрожь проявляется с одной стороны, она не симметрична на обеих конечностях;
  • симптомы возникают постепенно, болезнь развивается медленно.

Согласно статистике у каждого сотого пожилого человека после семидесяти лет развивается первичный паркинсонизм. После восьмидесяти лет от патологии страдает каждый пятидесятый. Количество больных увеличивается, как правило, это связано с увеличением продолжительности жизни в экономично успешных странах.

Вторичный паркинсонизм и его отличия ↑

  • Этот вид может возникнуть в абсолютно любом возрасте под воздействием внешних факторов. Спровоцировать болезнь в этом случае может:энцефалит;
  • травмы головного мозга;
  • отравления токсическими веществами;
  • сосудистые заболевания, в частности, атеросклероз, инсульт, ишемическая атака и др.

Главными отличиями паркинсонизма этого типа являются:

  • развитие в любом возрасте;
  • острое начало патологии;
  • излечимость заболевания;
  • симметричность в проявлении признаков патологии;
  • проявление клинической картины в большей мере в нижних конечностях;
  • вегетативные нарушения.

Лекарственный паркинсонизм одна из разновидностей вторичной формы патологии. Считается наиболее распространённой, возникает в половине случаев вследствие приёма психотропных препаратов в неограниченном количестве.

Но причиной его развития могут стать и препараты другой группы, не связанной с нейролептиков.

Лекарственный паркинсонизм по своим проявлениям схож с болезнью Паркинсона, но в большей степени выражена напряжённость мышц и скованность движений, нежели, дрожание. Развиться подобное состояние, может у людей разного возраста и пола, но преимущественно страдают женщины пожилого возраста, несмотря на то, что другие виды болезни Паркинсона свойственны больше мужчинам.

Другие виды заболевания ↑

Помимо основных двух форм патологии, выделяют их подвиды, которые отличаются причинами своего возникновения.

К ним относят:

  • токсический вид, для него характерно развитие вследствие воздействия на организм токсических веществ, таких как метиловый спирт, угарный газ или сероуглерода;
  • сосудистый тип относится к вторичному паркинсонизму, возникает в результате поражения сосудов мозга, часто на фоне заболеваний, особенно атеросклероза;
  • лекарственный вид был описан выше, возникает вследствие реакции на медикаментозные препараты;
  • посттравматический тип возникает в результате травм структур головного мозга, эта форма встречается у боксёров, вследствие их профессиональной деятельности;
  • постэнцефалитический вид имеет инфекционную природу, развивается на фоне поражения мозга энцефалитом, отличительной чертой его считаются двигательные нарушения глазных яблок;
  • ювенильный — это вид первичного паркинсонизма и возникает он из-за изменений на генетическом уровне, является, как правило, наследственным;
  • атеросклеротический паркинсонизм является сложной формой болезни, развивается стремительно, плохо поддаётся лечению и быстро приводит к инвалидности пациента. Характеризуется такими проявлениями, как маскообразное лицо с отсутствием мимики, ходьба мелкими, шаркающими шажками, ригидностью мышц;
  • атипичная форма не подходит под общее описание проблемы, за счёт чего и получила своё название. Для этого вида характерно стремительное развитие с нетипичными признаками, такими как когнитивные и постуральные нарушения. Эффект от лечения препаратами леводопа значительно ниже, чем при других формах заболевания.

Терапия вторичной формы заболевания ↑

Для лечения вторичных форм, в первую очередь следует установить причину, которая спровоцировала болезнь.

Так, например, в случае с лекарственной формой, следует прекратить приём препаратов, способствующих изменениям мозговых структур и нарушению их функций.

Как правило, после прекращения их приёма большинство клинических проявлений проходят самостоятельно, далее следуют реабилитационные меры.

Если говорить о сосудистом паркинсонизме, в этом случае важно остановить процесс повреждения сосудов, предупредив дальнейшие разрушения мозговых структур. Лечение в таком случае направленно в первую очередь на терапию заболевания, предшествующего паркинсонизму, а после на купирование симптоматики.

При вторичной форме медикаменты леводопы менее эффективны, поэтому назначаются в редких случаях. Агонисты дофаминовых рецепторов хорошо справляются с ригидностью и тремором, если последний присутствует. Из препаратов этой группы отдают предпочтение таким медикаментам, как: пирибедил, прамипексол, бромокриптин.

Хорошо себя зарекомендовал в лечении синдрома — пирибедил. Медикамент оказывает влияние на разные клинические проявления. Он способствует уменьшению ригидности, брадикинезии, депрессии, вегетативных нарушений, улучшает память и концентрацию внимания.

Также борется с такими симптомами, как нарушение позы или походки, на что мало влияют средства леводопы. Из побочных эффектов от приёма агонистов дофаминовых рецепторов отмечают повышенную сонливость, приступы тошноты, иногда рвоты.

Последние симптомы купируют при помощи дополнительного приёма мотилиума.

Терапия первичной формы паркинсонизма ↑

Болезнь Паркинсона встречается значительно чаще, нежели, вторичная его форма. В лечении синдрома на первый план выступают препараты леводопы, в этом случае они значительно эффективнее.

Средства назначаются для увеличения синтеза допамина, вещества, которого недостаточно в структурах головного мозга при этой болезни, за счёт чего возникают характерные симптомы. Приём леводопы считается не совсем безопасным из-за ряда возможных побочных эффектов.

Назначать эти средства стараются уже на поздних стадиях течения патологии или в старческом возрасте, более молодым пациентам по возможности стараются отстрочить начало приёма леводопа.

В тех случаях, когда медикаментозное лечение не приносит желаемого результата, а выраженность симптомов, в частности, дрожания, не даёт возможности нормально жить больному, прибегают к хирургическому вмешательству.

Существует несколько методик оперативного лечения, одним из них является крепление стереотаксического аппарата к черепу, а от него проводятся к поражённому участку мозга специальные электроды, которые купируют тремор. Операция считается вполне доступной и не слишком сложной, но главным её минусом остаётся необходимость её повторения по истечении пяти лет.

Второй метод, более инновационный, заключается в замораживании погибших нейронов жидким азотом. После такого вмешательства у пациента улучшается качество жизни, исчезает тремор.

Применения того или иного метода лечения зависит от стадии болезни Паркинсона, их выделяют следующие:

  • нулевая стадия никак себя не проявляет, выявить её крайне сложно, двигательные нарушения отсутствуют. В этом периоде лишь начинают отмирать нейроны в незначительном количестве, являясь предвестниками будущей патологии;
  • первая стадия характеризуется незначительными проявлениями клинической картины, как правило, односторонней;
  • на второй стадии постуральные нарушения ещё отсутствуют, но наблюдаются двусторонние признаки патологии;
  • на третьей стадии уже проявляются постуральные нарушения, но, несмотря на это, больной всё ещё может обходиться без посторонней помощи;
  • четвёртая стадия характеризуется существенными проблемами с двигательной активностью. Передвижения больного затруднены, ему зачастую требуется посторонняя помощь;
  • пятая стадия является последней и самой сложной. На этой стадии человек не может обслуживать себя самостоятельно, симптомы ярко выражены, больной фактически прикован к постели и постоянно нуждается в помощи.

Прогноз ↑

Следствия заболевания зависят от многих факторов, в том числе какой из форм паркинсонизма страдает больной. Болезнь Паркинсона остаётся на сегодняшний день неизлечимой, а вторичная форма поддаётся лечению, но с возможными структурными изменениями в головном мозге.

Поэтому судить о благоприятности исхода или нет, объективно, достаточно сложно. Сама по себе патология не приводит к летальному исходу, но она значительно ухудшает качество жизни больного, с годами приводя его к инвалидности.

Согласно статистическим данным спустя пятнадцать лет течения заболевания 90% больных становятся инвалидами. Несмотря на эти удручающие факты, современные технологии и методы лечения позволяют успешно купировать часть клинических проявлений, тем самым облегчая участь больного.

Помимо этого постоянно ведутся исследования новых способов и медикаментов для лечения болезни Паркинсона, что оставляет надежду больным на появление инновационного средства, способного побороть паркинсонизм.

Юлия Складаная

Чтение укрепляет нейронные связи:

doctor mozgid.ru

Источник: http://mozgid.ru/o-parkinsone/bolezn-parkinsona-i-parkinsonizm-odno-ili-raznye-patologii.html

Болезнь Паркинсона: факторы риска и подходы к терапии

Болезнь Паркинсона: леводопа полвека спустя

Болезнь Паркинсона — хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание головного мозга. Описания проявлений болезни были обнаружены еще в трудах древнеиндийских врачей — Аюрведе.

Но первооткрывателем заболевания признан английский врач Джеймс Паркинсон, выпустивший в 1817 году труд «Эссе о дрожательном параличе», где описал несколько случаев и отметил ряд характерных симптомов болезни.

Более полное описание клинической картины заболевания сделал в 1860-е годы французский невролог Жан Мартен Шарко, он и предложил назвать заболевание в честь Джеймса Паркинсона.

Симптомы болезни Паркинсона

Первая страница «Эссе о дрожательном параличе» Джеймса Паркинсона. Источник: postnauka.ru

Синдром паркинсонизма является ключевым в клинической картине заболевания.

Он проявляется замедлением темпа и снижением амплитуды движений (брадикинезией) в сочетании с повышением тонуса мышц и/или дрожанием (тремором) рук, ног, подбородка.

Ключевым нарушением является именно брадикинезия, а тремор в четверти случаев болезни вовсе отсутствует.

Брадикинезия может проявляться снижением громкости голоса и нарушением артикуляции, обеднением мимики, уменьшением размера букв при письме, ограничением выполнения мелких движений пальцами рук, паркинсонической походкой (снижением высоты и длины шага), замедлением и затруднением вставания со стула, поворотов в постели.

Брадикинезия, изменения мышечного тонуса и позы нередко проявляются болями или неприятными ощущениями в руке (плечевом суставе), спине. С синдромом паркинсонизма на поздних стадиях болезни сочетается неустойчивость с возможными падениями, нарушениями начала ходьбы, эпизодами непроизвольных остановок («застываний») при ходьбе.

Сильный тремор левой руки при болезни Паркинсона. Источник: postnauka.ru

Выделяют форму, где преобладает тремор (преимущественно дрожательную форму), акинетико-ригидную (без тремора) и смешанную.

Замечено, что акинетико-ригидная форма зачастую протекает более тяжело — с относительно быстрым нарастанием нарушений ходьбы, неустойчивости, расстройств в интеллектуальной сфере.

Болезнь Паркинсона отличается значительной вариабельностью течения заболевания с разной степенью выраженности двигательных и недвигательных проявлений заболевания.

Причины болезни Паркинсона

Однозначного ответа на вопрос о первопричине возникновения болезни Паркинсона пока нет. Исследователи продолжают изучать причины преждевременного старения и гибели нервных клеток.

Полагают, что развитие болезни вызвано взаимодействием наследственной предрасположенности, внешних нейротоксических факторов и процессов старения.

Некоторые наследуемые гены усиливают уязвимость нервных клеток к воздействию повреждающих факторов внешней среды.

Пациент с болезнью Паркинсона. Рисунок из руководства 1886 года Уильяма Говерса. Источник: postnauka.ru

К внешним вредным факторам относят соли некоторых металлов, органические растворители, пестициды и гербициды. Список веществ, потенциально опасных для нервных клеток, продолжает расширяться.

В результате этого взаимодействия запускается каскад невропатологических реакций.

Так формируется распространенный нейродегенеративный процесс, поражающий по мере прогрессирования заболевания различные отделы головного мозга и периферической вегетативной нервной системы.

Тельца Леви

Тельца Леви в черной субстанции среднего мозга. Источник: postnauka.ru

Важная веха в изучении болезни Паркинсона связана с открытием морфологического субстрата болезни.

В 1919 году советский невропатолог Константин Третьяков связал развитие симптомов паркинсонизма с утратой особых клеток мозга — пигментных нейронов черной субстанции ствола, а также с отложением в этих клетках патологических включений.

Нейрональные включения Третьяков предложил называть тельцами Леви в честь немецкого морфолога Фридриха Леви, который ранее описал схожие изменения при паркинсонизме в других отделах ствола мозга. Это открытие является основополагающим в понимании патологических изменений, лежащих в основе двигательных симптомов заболевания.

Дефицит дофамина

Молекула дофамина. Источник: postnauka.ru

Возникновение двигательных проявлений болезни Паркинсона связано с преждевременной гибелью нервных клеток мозга, вырабатывающих дофамин.

В 1958 году шведский фармаколог Арвид Карлссон, проводя опыты на животных, доказал значимую роль дофамина в головном мозге. Спустя полвека он получил за это открытие Нобелевскую премию.

Значительное снижение содержания дофамина в срединных структурах головного мозга (базальных ганглиях) у пациентов, умерших от болезни Паркинсона, было показано в 1961 году австрийским ученым Олегом Горникевичем.

Дофамин — это нейрохимическое вещество, необходимое для передачи нервных импульсов в клетках мозга, обеспечивающих способность к движению. Нехватка дофамина, в свою очередь, является основной причиной двигательных нарушений у пациентов.

Однако дефицит выработки дофамина проявляется не только нарушениями в двигательной сфере. Дофамин участвует в регуляции эмоций, мотивационных компонентов поведения, познавательных процессов.

Поэтому для болезни Паркинсона весьма характерны расстройства эмоциональной, интеллектуальной сферы, поведения.

Морфология при болезни Паркинсона

В последние десятилетия представления о морфологии при болезни Паркинсона были значительно расширены, получены свидетельства распространенности патологического процесса при этом заболевании.

Помимо дефицита дофамина, доказано «страдание» и других нейрохимических систем мозга.

Так, с дегенерацией ядер ствола мозга, вырабатывающих иные нейромедиаторы (серотонин, норадреналиин, ацетилхолин), связано развитие депрессии, тревоги, апатии, расстройств ночного сна и повышенной дневной сонливости, нарушение интеллектуальных функций.

Эти симптомы в разных сочетаниях на разных стадиях заболевания встречаются у 30–80% больных и могут опережать двигательные классические симптомы болезни на 5–10 лет, формируя так называемую додвигательную стадию заболевания. Болезнь Паркинсона может начаться с недофаминергических структур мозга.

Методы диагностики

Транскраниальная сонография. Источник: postnauka.ru

Диагноз «болезнь Паркинсона» устанавливается на основе анализа истории болезни — анамнеза и данных клинического осмотра.

Нейровизуализация головного мозга (магнитно-резонансная томография) используется для исключения других заболеваний (опухоли мозга, гидроцефалии, дисциркуляторной энцефалопатии) и назначается главным образом при обнаружении атипичных, нехарактерных для болезни Паркинсона анамнестических данных или клинических симптомов.

Современные методы нейровизуализации (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография) с введением различных радиофармпрепаратов позволяют оценить функциональное состояние окончаний нейронов, вырабатывающих дофамин в мозге, по степени поглощения радиоактивных аналогов дофамина. Эти методы применяются главным образом в научных исследованиях, могут использоваться в диагностически сложных случаях. Но дороговизна современных методов нейровизуализации не позволяет широко применять их в клинической практике.

Для подтверждения диагноза «болезнь Паркинсона», особенно при начальных проявлениях, может быть проведено ультразвуковое исследование — транскраниальная сонография.

При этом маркером болезни Паркинсона является повышение интенсивности сигнала (гиперэхогенности) от черной субстанции (чувствительность и специфичность метода составляет 90%).

В отличие от функциональных методов нейровизуализации, транскраниальная сонография отличается безопасностью и простотой: не вводятся внутривенно радиофармпрепараты. Она доступна с экономической точки зрения.

Терапия болезни Паркинсона

Леводопа. Источник: postnauka.ru

Основной подход к терапии болезни Паркинсона — симптоматический, то есть воздействие на симптомы болезни с целью уменьшения степени их тяжести.

Новая эра в лечении пациентов с болезнью Паркинсона началась в 1960-х годах, когда начали применять леводопу — это метаболический предшественник дофамина. Препараты, содержащие леводопу, до сих пор являются наиболее эффективными средствами для лечения болезни Паркинсона.

Применяются и другие средства, функционально замещающие недостаток дофамина: агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины, препараты, уменьшающие разрушение (катаболизм) дофамина и леводопы.

Лечебная программа каждого пациента разрабатывается индивидуально с учетом степени функциональной дезадаптации, возраста, выраженности отдельных симптомов болезни, наличия побочных эффектов терапии и сопутствующих заболеваний.

Задачей терапии является максимальное восстановление повседневной активности при использовании минимально возможных доз безопасных для пациента препаратов.

В случае недвигательных проявлений болезни — депрессии, нарушений сна — требуется оценка характера и тяжести симптомов и соответствующая им терапия.

Хирургическое лечение (электрическая стимуляция глубинных структур мозга, вовлеченных в заболевание) применяется на развернутых стадиях болезни в тех случаях, когда возможности лекарственной терапии ограничены в результате прогрессирования болезни или нежелательных явлений терапии. Операции позволяют уменьшить проявления болезни и снизить дозы лекарственной терапии. Большое значение придается двигательной активности. Доказано, что регулярная дозированная физическая нагрузка способствует более благоприятному течению заболевания.

Электрическая стимуляция глубинных структур мозга при болезни Паркинсона. Источник: postnauka.ru

Современные исследования паркинсонизма

Современные исследования болезни Паркинсона охватывают самые разные аспекты. Одно из активно разрабатываемых направлений изучения болезни Паркинсона — уточнение молекулярных механизмов патогенеза заболевания, выделение биохимических, клинических маркеров ранних этапов развития заболевания.

Понимание данных аспектов перспективно в отношении разработки и внедрения эффективных методов нейропротекции — подходов, направленных на замедление нейродегенерации. Изучаются генетические, морфофункциональные, клинические факторы, позволяющие прогнозировать особенности течения заболевания.

Уточняются этиологические особенности патофизиологии недвигательных расстройств заболевания, степень их влияния на качество жизни пациентов, подходы к их профилактике и лечению.

Для симптоматической терапии разрабатываются более совершенные лекарственные формы, обеспечивающие длительную, физиологическую активацию дофаминергических рецепторов базальных ганглиев.

Предпосылками для этой задачи являются особенности фармакокинетики леводопы с непродолжительным периодом полувыведения препарата из плазмы крови, замедление моторики желудочно-кишечного тракта у пациентов с болезнью Паркинсона с нарушением всасывания препарата на поздних стадиях болезни.

postnauka.ru

Источник: https://doctor.kz/spec/news/2017/05/18/19047

Болезнь Паркинсона и способы лечения–

Болезнь Паркинсона: леводопа полвека спустя

Многие люди с болезнью Паркинсона совершенно не представляют, с чем имеют дело. Как болезнь Паркинсона отличается от инсульта и болезни Альцгеймера? Какие таблетки нужно принимать в первые годы после постановки диагноза и нужно ли их принимать вообще, на какие препараты придется перейти через 5 лет, существуют ли альтернативные методы лечения?

Многие врачи очень неодобрительно относятся к тем, кто начинает задавать подобные вопросы. Пациентов это осаживает, и они замолкают, увидев хмурый взгляд медика – будто речь идет о насморке и очевидных вещах.

Не смущайтесь ни в коем случае. К своему здоровью вы должны подходить со смелостью и активным любопытством: если вы сами не интересуетесь им, то почему кого-то другого должно волновать ваше самочувствие?

Чем больше людей станут добиваться от врачей информации о том, что с ними происходит, тем быстрее врачи научатся взаимодействовать с пациентами и уважать их право на знание.

Но прежде, чем задавать врачам вопросы, подготовьтесь к разговору – изучите доступные варианты лечения болезни Паркинсона.

Лекарственные методы лечения болезни Паркинсона

Давайте перечислим и запомним самые популярные лекарственные методы лечения. Их не так много в мировой практике – всего 5.

  1. Препараты леводопы (Мадопар, Левоком, Наком, Синдопа, Сталево, Синемет и др.)

В Беларуси доступны: Левоком, Мадопар, Мадопар ГСС, Наком, Синдопа, Сталево

Леводопа – биологический предшественник нейромедиатора дофамина, дефицит которого лежит в основе проявлений болезни Паркинсона. Преимуществами препаратов леводопы являются их высокая эффективность, быстрота и «наглядность» действия.

Терапия леводопой является общепринятым «золотым стандартом» лечения болезни Паркинсона. Также уменьшение симптомов болезни на фоне приема леводопы является одним из критериев, подтверждающих диагноз.

Первоначально в лечении болезни Паркинсона использовалась «чистая» леводопа.

Однако такая леводопа почти полностью усваивалась в желудочно-кишечном тракте и лишь 10% «чистой» леводопы проникало через гемато–энцефалический барьер, превращаясь в мозгу в дофамин.

Именно разрушение леводопы при пищеварении является причиной возникновения таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия.

Чтобы облегчить поступление леводопы в ткани мозга, уменьшить выраженность побочных эффектов и снизить общую принимаемую дозу леводопы, ее обычно комбинируют с карбидопой или бенсеразидом.

  1. Агонисты дофаминовых рецепторов (Мирапекс, Проноран, Бромокриптин, Пермакс, пластырь Нейропро и др.)

В Беларуси доступны: Мирапекс ПД, Проноран, Бромокриптин Рихтер

Агонисты домафина – это препараты, имитирующие действие дофамина, но им не являющиеся.

В клинической практике существует следующая модель выбора между леводопой и агонистами дофамина в зависимости от возраста больного:

  • Пациент моложе 50 –> агонисты дофамина
  • Пациент старше 70 –> леводопа
  • Пациент между 50-70 –> агонисты дофамина или леводопа

Новая волна интереса к использованию агонистов дофамина возникла в связи с экспериментальными доказательствами нейропротекторного (нейрозащитного) действия данной группы препаратов.

  1. Амантадины (Мидантан, ПК-Мерц, Симметрел, Вирегит и др.)

В Беларуси доступны: Мидантан, ПК-Мерц

Часто именно его назначают на ранних стадиях болезни Паркинсона. Изначально был изобретен как противовирусный препарат, применяемый для лечения и профилактики гриппа.

  1. Ингибиторы ферментов метаболизма дофамина – КОМТ и МАО–Б

В Беларуси доступны: ничего. Селегилин был в продаже в 2002-2007

Ингибиторы МАО-Б (Селегилин, Разагилин/Азилект, Юмекс и др.)

Ингибиторы происходят от латинского inhibere — задерживать, тормозить. Вещества MAO-B ингибиторов блокируют рецепторы MAO в нервной клетке, и, таким образом, дофамин дольше остается активным.

Поскольку эффект от использования MAO-B ингибиторов довольно скромный, их обычно применяют в качестве монотерапии на ранних стадиях заболевания либо в дополнение к другим лекарствам, например, к леводопе.

Ингибиторы КОМТ (Энтакапон, Толкапон)

Эти препараты практически не оказывает прямого противопаркинсонического эффекта. Ингибиторы КОМТ были изобретены для борьбы с осложнениями длительной терапии леводопой.

  1. Холинолитики, или антихолинергические препараты (Тригексифенидил, Бипериден и Трипериден)

В Беларуси доступны: Циклодол

Считается, что нейромедиаторы ацетилхолин и дофамин находятся в тонком равновесии в здоровом мозге. В случае уменьшения выработки дофамина и гибели дофамин содержащих клеток лекарства, блокирующие эффект ацетилхолина, помогают восстановить нормальный баланс этих двух веществ и уменьшить проявления болезни Паркинсона.

Лучше всего подходят для молодых пациентов (моложе 45) с ранним дебютом болезни Паркинсона с тремором как доминирующим симптомом.

В настоящее время препараты этой группы применяются достаточно редко из-за большого количества побочных эффектов.

Алгоритм лечения болезни Паркинсона

Хирургические методы лечения болезни Паркинсона

  1. Глубокая стимуляция мозга (DBS, нейростимуляция)

Смысл операции заключается в высокочастотном раздражении базальных ганглий головного мозга электродом, соединенным с министимулятором.

На сегодня данная операция показана людям с болезнью Паркинсона, у которых исчерпан потенциал медикаментозного лечения, то есть они принимают максимально допустимые дозы противопаркинсонических препаратов без ощутимого эффекта.

У потенциальных кандидатов на операцию должен быть хороший отклик на леводопу, они должны быть не старше 70-75 лет, не иметь серьезных хронических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, онкологические и т.д.), а также нарушений памяти и психиатрических заболеваний.

Как операция по глубокой стимуляции мозга происходит в Беларуси.

Впервые глубокая стимуляция мозга была проведена в Беларуси в 2011 году. В течение 2011-2014 годов 21 человек с болезнью Паркинсона получили подобное лечение – из них 9 мужчин и 12 женщин.

На момент операции:

  • их возраст составил 47-63 (средний возраст – 55 лет)
  • история болезни 6-20 лет (средний стаж – 12 лет)
  • 2/3 стадия заболевания по шкале нарушения движений по Хен–Яру
  • доза принимаемых ими препаратов леводопы находилась в пределах 175-1700 мг в сутки
  • замена нейростимулятора проведена 2 пациентам. Одному спустя 2 года, другому – 3 года после установки

Такое небольшое количество людей – 10 – объясняется тем, что в Беларуси эту операцию делают бесплатно за счет госбюджета, а потому критерии отбора кандидатов очень строгие.

Реальная стоимость приборов составляет около 20,000-25,000 евро, поэтому операция не может быть массовой. Более того, средства госбюджета, которые выделяются на операцию и имплантаты, предназначаются не только для болезни Паркинсона, но и для других тяжелых неврологических заболеваний, например, дискинезий.

  1. Деструкции (паллидотомия)

Паллидотомия – нейрохирургическая операция, разрушение определённой части мозга (паллидума) для устранения его гиперактивности.

Преимуществами деструктивных операций являются низкая стоимость, отсутствие необходимости в коррекции имплантированного оборудования и устранения поломки компонентов.

Недостатки деструктивных операций – невозможность коррекции двусторонних нарушений, необратимость побочных эффектов, относительно высокий риск стойких побочных осложнений.

В Беларуси деструкции не производятся людям старше 60 лет.

Питание и физическая активность

Независимо от выбранного лечения ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ для людей с болезнью Паркинсона имеют:

  • Правильное питание (в соответствии с потребностями при болезни Паркинсона)
  • Физическая активность и упражнения

Питанию и упражнениям я лично отдаю самый высокий приоритет в лечении, и потому им я посвящаю отдельные статьи. Имейте в виду, что неверное питание и отсутствие постоянных физических нагрузок могут очень сильно снизить эффективность медикаментозного лечения.

Без правильного питания и упражнений люди с болезнью Паркинсона быстро достигнут того, чего боятся больше всего – потери независимости и возможности обслуживать себя.

Если вы владеете английским и хотите, чтобы информация о лечении всегда была у вас под рукой, скачайте бесплатное приложение PD Toolkit: оно доступно на Apple и на Android.

Заинтересовались этой темой? Читайте дальше:

Источник: https://boleznparkinsona.com/treatment-options/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.